Dobbeltdiagnose eller dual diagnosis på engelsk er en lidt klodset og misvisende betegnelse for et problem, som består af en kombination af psykisk sygdom og et behandlingskrævende misbrug enten af alkohol eller andre rusmidler. 

Opmærksomheden blev henledt på dette problem i 90’erne i USA og England, hvor store befolkningsundersøgelser viste, at mennesker med en psykisk sygdom i meget højere grad end andre havde et problematisk forbrug af rusmidler. 

Oftest har denne ‘samsygelighed’ (d.v.s samtidig forekomst af de to problemer) vist sig endnu mere hyppig hos de mennesker, som har søgt behandling for den ene eller anden sygdom. I en rapport fra Amtsrådsforeningen fra 2005 fremgik f.eks., at knap 1/3 af alle dem, som blev indlagt på psykiatrisk afdeling i Danmark i 2002, både havde en misbrugsdiagnose og en anden psykiatrisk diagnose.

Dobbeltdiagnose problemet

“Problemet er ikke kun udbredt hos mennesker med bestemte diagnoser – men er almindeligt hos mennesker, som lider af skizofreni, depression, mani, angst, posttraumatisk belastningsyndrom såvel som af personlighedsforstyrrelser.”

Der er sikkert mange mulige og medvirkende årsager til denne ‘samsygelighed’.  Nogle forfattere har hævdet, at sociale faktorer har haft indflydelse for de ‘svært psykisk syge’ f.eks. de kortere indlæggelser på psykiatrisk afdeling og den øgede kontakt med samfundet ofte med miljøer, hvor misbrugsstoffer er almindeligt forekommende. Andre har forklaret rusmiddelbruget som et forsøg på at mindske symptomerne på den psykiske sygdom f.eks. angst eller at dæmpe psykologiske reaktioner på sygdommen som tristhed, grubleri eller opgivenhed. Det at have disse to sygdomme eller problemer samtidig har vist sig at have svære følger for det enkelte menneske. Følger, som ikke bare kan tilskrives, at et problem kommer oveni et andet. 

For mennesker med skizofreni og et samtidigt amfetamin- eller heroinmisbrug bliver følgerne ikke kun værre, fordi den enkelte pådrager sig fysiske sygdomme af misbruget, risikerer at ødelægge sit netværk eller kommer i større fysisk fare p.g.a samtidig kriminalitet. Nej, der er også en stor risiko for at indtagelse af rusmidlet i sig selv forværrer forløbet af den psykiske sygdom f.eks ved at forværre symptomerne og modvirke bedringen. Misbruget kan også mindske muligheden for den enkelte at følge en behandling og dermed opnå bedring. 

Men ikke bare inpiduelle problemer har gjort, at mennesker med dobbeltdiagnose har været svære at hjælpe. I Danmark ligesom i mange andre europæiske lande samt USA har også behandlingssystemets struktur været et stort problem. De fleste steder har behandlingstilbud for mennesker med psykiske lidelser og for mennesker med misbrugsproblemer været adskilte, og de forskellige behandlingssystemer har brugt forskellige faggrupper, ideologier og behandlingsmetoder. Kendskabet til psykisk sygdom har været mangelfuld i misbrugsbehandlingen, og kendskabet til misbrug og misbrugsbehandling har været ligeså mangelfuld i psykiatrien. Ja, men så kan man vel bare samarbejde og hver yde sit? Nej, samarbejdet har desværre også været præget af de forskellige ideologier og af det mangelfulde kendskab til hinanden og til hinandens arbejdsmetoder. Ofte har dette ført til, at mennesker med dobbeltdiagnose er gået fra Herodes til Pilatus, idet man fra begge systemers side henviste personen til først at få behandling for den anden sygdom det ‘andet sted’.  Sarkastisk har man kaldt denne mangel på behandlingstilbud ‘sekventiel’ behandling. For at undgå, at denne gruppe mennesker på denne måde får et utilfredsstillende behandlingstilbud, har man i New Hampshire i USA lanceret begrebet integreret behandling. Med dette mener man en behandling, som udføres af medarbejdere, som er ‘dobbeltkompetente’. D.v.s. er eksperter på både misbrugsbehandling og psykiatrisk behandling. Et andet element i denne behandlingsmodel er opsøgende behandling eller assertive community treatment.  

Dobbeltdiagnose i udlandet

I England, Norge og Sverige har man også været meget opmærksomme på dette problem. Det engelske sundhedsministerium udsendte allerede i 2001 retningslinier for GCP (Good Clinical Practice) for området. Her anerkendte man, at problemet også havde organisatoriske rødder og anbefalede en planlægning af et hensigtsmæssigt samarbejde mellem de forskellige behandlingsinstanser. Dette samarbejde skulle begynde på overordnet ledelsesmæssig plan. Man anbefalede i samarbejde at udforme hensigtsmæssige ‘kliniske stier’, som disse personer kunne tilbydes og foreslog en indsats for kompetenceudvikling d.v.s. uddannelse af de medarbejdere og ledere, som havde med disse mennesker at gøre. Desuden foreslog man udvikling af retningslinier for behandlingen. I Norge har man støttet udvikling af bl.a. et Østnorsk Kompetensecenter med speciale i dobbeltdiagnose, som har haft stor indflydelse på behandlingen af denne gruppe patienter i hele Norge. I Sverige har der været et udstrakt samarbejde mellem de politisk ansvarlige for psykiatriområdet og misbrugsområdet vedrørende denne gruppe mennesker, og en hel række initiativer er gjort på området.

Dobbetdiagnose i Danmark

Hvor står vi så nu i Danmark i forbindelse med overgangen fra amter til regioner og kommuner?

Der er ingen tvivl om, at der er ‘grøde’ i og interesse for problematikken også i Danmark. En hel række bosteder, opsøgende teams og en del behandlingssteder og konsulentteams er oprettet, og opmærksomheden er øget på problematikken både i kommunale og amtslige misbrugscentre og i sygehus- og socialpsykiatrien. Sct. Hans Hospital i Roskilde huser foreløbig den eneste sygehusbaserede døgnbehandling for dobbeltdiagnose i Danmark. Den nødvendige politiske og organisatoriske baggrund for, at disse tiltag kan fungere så effektivt som muligt, er imidlertid endnu ikke blevet etableret. 

En rapport fra Amtsrådsforeningen i september 2005 understregede omfanget af problemet og anbefalede på linie med det engelske sundhedsministerium både organisatoriske, uddannelsesmæssige og behandlingsmæssige indsatser for, at indsatsen kunne forbedres. 

“Som konsulentafdeling, behandlingssted og undervisningsafdeling for dobbeltdiagnose siden 1999 har vi i Team for Misbrugspsykiatri, afd. N, Psykiatrisk hospital i Århus oplevet planlægningen af dette område som utilstrækkelig.”  

Tilbuddet er for uens i forskellige dele af landet. Der lægges ikke nok vægt på kompetenceudvikling af medarbejdere eller på udvikling af behandlingstilbud for forskellige grupper af mennesker med dobbeltdiagnose. Den manglende organisationsstøtte til behandlingen af disse problemer fører fortsat til, at mennesker med dobbeltdiagnose behandles som ‘stedbørn’ af os og til, at psykiske, fysiske lidelser og svære sociale konsekvenser vedligeholdes fremfor at mindskes.

Hvordan dobbeltdiagnosebehandlingen skal organiseres i regionerne kommer jo an på en planlægning forhåbentlig med deltagelse af de medarbejdere og/eller ledere, som har arbejdet med problematikken. Det væsentlige er, at der tages stilling til organisation, arbejdsfordeling, uddannelse og behandlingstilbud på regionalt plan. Det sker, før de organisatoriske samarbejdsmodeller i regionen falder helt på plads. Problematikken kan ikke løses ved puljefinanciering af enkelte tilbud uden, at samarbejdsrelationerne er gennemtænkt og heller ikke gennem løsning af enkeltproblemer for kommunerne ved henvendelse til f.eks. Socialministeriet.

I Danmark har initiativerne i forhold til dobbeltdiagnose været både baseret på integreret behandling på behandlingssteder eller i opsøgende teams – men også i høj grad på parallel behandling d.v.s. i et samarbejde mellem forskellige behandlingsinstanser af og til som i Århus formidlet af et konsulentteam. Vi har gode erfaringer med en kombination af disse modeller. En udelukkende integreret model kan svække de nødvendige samarbejdsrelationer, mindske muligheden for tværfaglig kompetenceudvikling og udvikling af effektive behandlingsmetoder. Vi mener også, at den norske videns eller kompetencecentermodel på regionsniveau ville kunne bidrage til den fortsatte udvikling af området.       

“Vi håber, at den beskrevne problematik vil blive set på med den alvor, problematikken og de ramte mennesker fortjener i den nye regionsplanlægning.”        

Eline Hyldager